第一则：眼观四路（注意其他作业） 
 
    「作业状况」 
 
          话说事发当时，有三名维修人员正在一间狭小的房间内从事电焊作 
 
     业，因为另外一组人员也有别的检修工作要执行，而要求把该房间的通 
 
     风扇停掉，值班的运转员则在未先确认是否有人还在那个房间工作的情 
 
     形下，就把通风扇停掉了，结果害得那三名电焊工因缺气而出现窒息的 
 
     症状。 
 
    「问题点」 
 
     (1)工作现场通风扇管理的相关规定不够明显（比方说「通风检查」、「通 
 
         风扇运转状态的确认」等）。 
 
     (2)值班人员在操作设备前未充分注意现场的情形。 
 
    「对策」 
 
     防止再次发生类似事故的对策包括： 
 
     (1)在所有通风设备的操作开关上，都张贴提醒值班运转员注意事项的标 
 
         签。 
 
     (2)在程序书中加入对通风设备的管理措施。 
 
     (3)重新检讨值班和维修人员的训练方法。 

 
                    第二则：互通款曲（相互连络） 
 
    「作业状况」 
 
          话说事发当时，正在使用门式吊车吊运重件，因为吊车的操作台正 
 
     好被重件遮住，吊重作业的指挥手看不到吊车操作手，所以他们之间只 
 
     能用无线电对讲机来沟通，而当重件在下降途中，无线电对讲机竟然发 
 
     生故障，使得该重件变成在指挥手和操作手之间无法连络的情形下继续 
 
     下降。指挥手在发现这个不安全的情况后，当机立断，下令停止吊运， 
 
     结束了不安全的工作。 
 
    「问题点」 
 
          指挥手和操作手之间只能靠无线电对讲机来沟通，会因讯号强弱使 
 
     连络忽有忽无或不清楚，这样就会因为沟通不良或会错意，而容易导致 
 
     事故的发生。 
 
    「对策」 
 
     (1)在操作吊车时，应采用随时可保持畅通的连络方式。 
 
     (2)为了应付突发状况，应携带「紧急停止作业的警铃」，并安排连络员， 
 
         俾必要时充当指挥手和吊车操作手之间的沟通桥梁。 

 
                    第三则：活蹦乱跳（活线作业） 
 
    「作业状况」 
 
          话说事发当时，电气维修人员正在紧要电源的配电盘内检查电缆线 
 
     的接合状况，因为不小心把作业时使用的螺丝起子碰到旁边的活线，而 
 
     发生接地短路的事故，使保险丝被烧断，而产生LOV  信号并使得紧急柴 
 
     油发电机自动起动。 
 
    「问题点」 
 
          执行活线检查作业时，工作人员应如何选用正确的活线作业工具， 
 
     在工作管理守则（如「工具选择要领」、「安全防护措施的实施准则」）中， 
 
     并没有规定得很清楚，而是交由工作者根据他自己的实务经验和他对工 
 
     作的了解程度去判断选择。 
 
    「对策」 
 
     (1)将绝缘工具发给每一电气维修人员，并明确要求在执行活线检查作业 
 
         时一定要使用绝缘工具。 
 
     (2)将活线作业的训练正式纳入维修人员训练的课程中。 

 
                    第四则：误搭贼船（顺便作业） 
 
    「作业状况」 
 
          话说事发当时，电气维修人员和机械维修人员正在检修反应器冷却 
 
     水系统的马达驱动阀，但是只有机械维修部分的工作有申请挂红卡，电 
 
     气维修人员并未申请挂卡，而且机械部分的检修较早完成，所以当机械 
 
     维修人员工作完成去办理消卡后，就变成电气维修人员在设备未挂卡的 
 
     情形下执行工作，而造成潜在的危险。 
 
    「问题点」 
 
          电气维修人员自己不去申请挂红卡，而搭机械检修部分的便车使用 
 
     同一张红卡，而且在由不同部门共同执行作业的情况下，彼此之间对对 
 
     方的作业情况和改变也不十分了解。 
 
    「对策」 
 
     (1)由不同部门共同执行作业的情形时，各部门的监工都应个别去申请自 
 
         己作业部分的红卡。 
 
     (2)各监工申请消卡之前，应向共同作业的监工确认对方的工作是否也已 
 
         完成。 

 
                   第五则：滥竽充数（不合格备品） 
 
    「作业状况」 
 
          话说事发当时，正在现场巡视的运转值班人员发现有一节管路有轻 
 
     微的蒸气泄漏现象，经查对后确认该段管节是在前次大修时才刚刚更换 
 
     过的新管子，经进一步调查发现真正的原因是，当时负责更换管节的技 
 
     术工，未按照改善工程申请书中「配管材质一览表」指定的规格，选用 
 
      合格的材料来更换。 
 
    「问题点」 
 
          更换管节时要参考的「配管材质一览表」，其编排的方式对半数左右 
 
     的使用者来说，都不够清楚且有容易看错的困扰，因为这个缘故而使维 
 
     修人员选用了错误的材料。 
 
    「对策」 
 
     (1)将「配管材质一览表」的编排方式加以修改，让使用者不会看错。 
 
     (2)平行展开，把过去换管的纪录，全部调出来清查一遍。 

 
                     第六则：顾此失彼（搞错对象） 
 
    「作业状况」 
 
          话说，值班运转员正被派去现场切掉某台泵浦的电源，因为这位运 
 
     转员从来都没操作过那类型式的电源开关，所以对是否可以胜任，顺利 
 
     操作，自己也没有十分把握，因此在操作时只把注意力专注在操作的步 
 
     骤上，结果却阴错阳差地，把另一台泵浦的电源给切掉了。 
 
    「问题点」 
 
     (1)运转员太专注在电源隔离的操作步骤，而忽略了应该先确认工作对象 
 
         这个重要的基本要求。 
 
     (2)电源开关箱的标识名牌看起来都很相似，这个标识不明显的问题对本 
 
         来就「没有把握」或「忐忑不安」的运转员而言，就更是雪上加霜， 
 
         更容易看错了。 
 
    「对策」 
 
     (1)针对该种型式开关的操作，为运转员办理训练的课程。 
 
     (2)把电源开关箱的标识名牌更新为较大且较醒目的字体，并移到操作旋 
 
         钮旁边。