今天给大家汇报的题目是思想方法、具体的工作方法和制度有所不同;高速公路上的事故陆续出现，比如说今年10月份长假，昆明4条高速就发生360起追尾，这是动车组和谐号的事情，已经遍布了全国，7.23事故敲响的震撼人心的警钟。北京市地铁是1969年出现，当人们发现地铁优点的时候，有的城市都陆续在建。但是地铁出现以后也出现了问题，9月20日上海地铁出现了事故。本来建高速公路、火车提速、地铁建设都是为方便大家的出行，为什么又出现一些事故和问题?

　　为什么这一次要谈思想方法?最近这一个时期，看到了一些事故，特别是一些系列的事故，也就是集中到某一个行业、某一个领域、某一个类型。为什么它屡见而不能够制止，管理上的一些要求日渐严格，安全管理人员已经非常疲劳，但是在有些行业有些部门和单位，它见效性相对来说比较差，在思想、安全文化上出了问题。这里介绍一下概念，叫做自反性，是某种事情追求其深入的目标当中，也就是说想深入一个事物，本来想追求一个目标，但在过程中同时追求了另一事故的反作用力。

　　社会越是发展，随之产生的基础、结构、动力矛盾的支持就越多，同时也提高的行动情景的复杂性和不确定性，所以复杂性是我们处理一些问题，远远不像以前那么简单。所谓不确定性就是在安全生产领域里面，经常谈到风险，效益利益与可能出现的损失伤害的缺点，为什么这样?上午报告当中已经提到，事故出现经常是由于能量的一场释放，危险物质的一场释放，以及危险细节的释放。

　　今天谈到交通主要是危险能力的异常释放，危险能力从何而来，起动危险能量是开发许多危险能量、是我们来提升。因为社会的进步需要速度需要动力，这个动力和速度，通过努力造出了机械。开发的核能和日能，这些能量的出现给我们带来了好处，同时又给我们带来的威胁，这些威胁不能忽视。

　　2011年以来，仅仅是特大交通事故已经是十几起了。这些车辆本来是方便出行，使我们走的更快，但是他对我们的伤害也更加重要。中国汽车的保有量已占世界总量8%，但是交通事故死亡人数占世界总量16%，是两倍。死亡率是日本0.77、英国1.1、美国1.59、美国1.77、中国6.2%。事故死伤，法国1：21、韩国1：53、中国1：1.48，死伤比历史人数越少越好。为什么我们国家占的死伤层面的比例要高，是由于不正常的释放和不善于控制这些能力所导致。

　　还有是自反性违纪中的反身思考行为的合理性，不断的运用知识在定义这种行动情景和明确针对性监控器行动的过程，进一步改变行动的情景、结构方向，来抑制增加以外结果和风险产生的可能性。这就是反身性思考，这种反身性有很多专家对它分析形势，这里面我们就不详细说了。

　　反身性核能的开发中反身性很有必要，最终核电企业都非常关心他们的安全。国际核安全哲学有一段话“你只有认为核电是危险的，它才是安全的，如果你认为核电是安全的，它将是危险的”。如果你觉得它无所谓它就会报复，只有你认识到它的危险性，才能认识到一些正确的预防措施保证安全。

　　怎样反身思考?不管一个行业、企业、地区都好，所上的一些项目，采取的一些技术的进步，初衷一般来说都是好的，我们有期望，这些期望是积极的，想要得到好结果，但不一定得到好结果，甚至有的时候得到结果可能比预想要糟糕很多。反身思考要思考期望是否实际，期望是否超出我们的能力?是否有点太好大喜功?是否太过于追求政绩?是否真正适应这个能力?

　　第一、要思考有什么样的共生的危险，你开发这个能力，期望这个能力给你做贡献的，但是它共生的危险局面有一利又有一弊。经常注意按“利”不注意“弊”，然后进行风险控制。在这里反身思考就是这里所说的，期望是否实际，同时他可能带来的害处是什么，许多人做不到这一点，什么原因?主要是出在决策上，他们这些行动者、决策者的认知受了局限，受了五个方面的限制;

　　1、选择性接收信息——对危险信息视而不见。

　　2、盲目乐观——对不确定性规避意识不足。

　　3、技术依赖——忽视人因安全。

　　4、个体效能不足——有限理性，有限能力。

　　5、恐惧和无奈——听天由命。

　　选择性接收——对危险信息视而不见，由于对结果预期价值过于迫切的期待而无视各种异常的警示，选择性的棘手和传播事物的运行中得到自己的满意的信息，对危险信息视而不见，在这样的思想意识的影响下，结果常常被描绘成一种美好的幻想，但是这种很容易被破灭。

　　盲目乐观、是深处不明确的环境不熟悉的场所，对于风险缺乏敏感性。

　　技术依赖——忽视人因的安全，过于依赖技术手段保障安全，而对于人因安全失于忽略，虽然做到了一时的暂态安全，但是达不到的持久的稳态的安全。任何先进的技术设备都具有局限性，当安全装置发生一场的甚至失效以后，使用者如果没有能够及时准确的做出应急响应，就不能使故障安全化，损伤最小化，保障安全的关键是因安全与物因安全之间的协调。

　　主体效应不足——有限理性、有限能力。人的理性本来就有限，人主观上追求理性，客观上只能有限追求这一点，这是一种理性的有限，再一个是能力的有限，能力有限是自己不注意提升，也很容易作出一些错误的决策。

　　恐惧和无奈——听天由命撞大运。不行动处于思想上的风险的恐惧和无奈，不乐于预想可能导致不愉快的后果的种种隐患，只有听天由命撞大运。

　　第二、下面是决策的反身思考;

　　反身思考是如何思考?这里有两个方面;

　　一个是在生产决策时进行反身思考，在生产科学技术发展进步时，原来所熟知的环境设备发生的变化，必然导致风险，这种风险是动态风险。

　　如果说静态风险是致因，主要是来自自然力的不规则变化或人的行为损失，动态风险的变数还要包括设备的磨合、技术的更新，环境的适应等。所以在系统和风险的初期更加难以控制，故障率更多，决策必须评价能否保证系统出事失效期的安全运行。

　　有一个著名失效理论，说一个设备在试用时期，它开始使用的故障率较高，随着使用时间的延长，故障率就可以逐渐稳定。

　　大家总说美国的铁路没有我们快，他从2009年开始研究高铁的问题，7月24日初次发表了高速客运铁路安全反馈，反馈意见只求在对这些意见进行归纳，运营当中进行反馈思考，运营当中一个系统一套在运营当中出现问题，这个过程也要及时思考和防范。

　　这里面的ICE高铁事故和日本福山知山线事故的调查报告都耗费了大量的时间和精力，以后续列车安全设置改造，保障高铁长期安全运行提供的依据。法国“交通事故调查署”是针对交通事故的部门，与公共铁路安全局密切联系职责互补。

　　第三、简单看一下遏制安全文化的退化;

　　安全文化谈建设比较多，谈如何通过我们的努力提升核心价值观，使安全文化水平越来越高，但是实际上安全文化既然有进步，就可能互相开放，什么时候出现开放?这里有一个表格，这个表格说到了五个阶段;

　　1、叫做自我满足阶段，准备要退化了，觉得我们成绩很大，在很多方面得到很多表扬。

　　2、认识不足，这个阶段已经出现了一些轻微的事故，但是对这些事故，偶然的无所谓。

　　3、忽视一些潜在的风险，这时候大量轻微事故出现了，一些重大事故也偶然出现了，偶然出现一两件大事故也觉得无所谓，觉得事故是有偶然性，把这个事故解决了，后面的工作也就解决了。

　　下面解释一下什么叫做组织事故?是由于组织出现了问题，核心管理理念出了问题，管理思想出了问题，管理一系列的手段出了问题，你的事故就会接踵而来，这就是组织事故的问题。

　　第四、把它叫做一种现象，第五个阶段已经是组织事故的阶段。到了这个阶段，大体上说行业也好、企业也好、部门也好，他的安全问题已经非常糟糕，当然真正到了这个阶段也是很难打倒的，因为有很多安全监管部门。基本上在第三个阶段和到地四阶段临界阶段，监管部门就应该及时发现制止这个问题的出现。

　　安全文化的退化是需要予以高度重视，也就是刚才说道安全文化不能只想到如何进步了，比以前那些地方好了，好的里面是不是有些潜在的问题，是不是有些事情我们还没有发现，退化是有征兆的，征兆有很多，我这里讲了几条;

　　过于关注事故技术原因，对人为因素注意忽视。意思是故意关注技术的原因，一出了事情，先把它归结为技术，什么设备出了问题，什么技术不完善，所以才导致我们事故的发生，这不可能，特别是重大事故，仅仅用技术、设备是无法掩盖，人因非常重要，人的因素是基础，所以这里写的特别是第二条，认为因素必须要高度重视。

　　在强化本质安全的时候，也就是开发安全技术，提升设备安全水平时，永远都不要放弃对人因安全的重视，人是安全的基础、是安全生产最后一道保障。

　　组织事故出现反映出安全文化明显的退化，所以必须根据安全文化阶段性的规律，及时分析自己的单位、企业、行业在安全文化方面出了哪些问题，及时采取相应措施，保证让让安全文化能够正常发展，使安全状态能够持之以恒。谢谢大家。