2003年底，重庆开县"12、23"特别重大井喷失控事故，夺去了243条人命，震惊全国。事故发生后，从政府主管部门的调查报告中，让人不由得一再感叹--

　　如果长时间停机检修后，没有卸下钻具中防止井喷的回压阀，事故就不会发生;

　　即使卸下钻具中防止井喷的回压阀，如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆，将井下气体和岩石钻屑全部排出，事故就不会发生;

　　即使循环时间不够，如果起钻过程中按规定灌注了泥浆，悲剧也不会发生;

　　即使没有按规定灌注泥浆，如果及时发现溢流征兆，悲剧还不会发生;

　　即使没有及时发现溢流征兆，如果能够及时在放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧处理，也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。

　　面对一个个事故，我总是忍不住感叹，太多太多的"如果"，太多太多的"即使……如果……也不会发生……"。我发现，这些是每一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的，而且所有事故都是可以避免的。

　　重庆开县“12.23”井喷事件：背景

　　2003年12月23日，重庆开县罗家16号井发生井喷，造成243人硫化氢中毒死亡，7万人离家，直接损失近亿元，是近年来中国石油开采史上最惨重的一次。开县是西南地区的大气田。

　　该井于2003年5月23日开钻，至12月23日钻至4050米。需要更换钻具起钻。起钻时发生井喷。

　　井喷发生的几种情况。一是钻探时地层压力过大(1992河北赵县48 井);二是是天然气通过裂隙自然窜出(1998年四川温泉4 井);三是更换钻具灌浆时违章操作。规定是：先要“泥浆循环”90分钟后再起钻，每提3柱杆及时灌一次浆。否则就会发生井喷。

　　“12.23” 井喷之处理经过

　　23日2时52分，未充分循环就起钻。

　　12时，机械事故停止起钻，检修4小时后，继续违章起钻。

　　21时55分，录井员发现溢流向司钻报告，后者发出井喷警报，井队采取多种措施。

　　22时4分，井喷完全失控。

　　22时30分，井队开始撤离并疏散井场周边居民。

　　23时20分，井队撤离并在外围设立警戒线。

　　23时左右，重庆市安监局接到川东北矿事故报告。

　　23时左右，高桥镇自行了解到事故并通知群众转移。

　　23时20分，开县安监局通知镇组织转移学生和居民。

　　“12.23” 井喷之处理经过

　　23时30分，镇侦察员报告井队的说法。

　　23时45分，镇接到县的证实电话，副县长率队前往，镇里要组织疏散。

　　23时55分，井队撤至距井1公里的高桥镇并警戒，派人通知镇反方向2公里转移，方向并明确。

　　24日2时，高桥镇紧急指挥5村镇1万人到达2公里远的齐力驻扎。

　　2时左右，开县副县长带队到达高桥镇，听取汇报，组成现场指挥部，并继续向齐力转移，沿途宣传救助。

　　3时50分，硫化氢扩散至齐力，指挥部再向3公里外的高升煤矿转移，并将800学生先行转移到天和乡。

　　8时，指挥部对距井口7公里左右的麻柳乡下达准备转移的命令。

　　8时20分，指挥部采取积极措施，一是副县长带队返回高毒区，并在齐力布置警戒线防止群众返家;二是组织佩带呼吸器力量有限搜索;三是设立临时医疗点，进行紧急救治。

　　10时30分，川油管钻探公司救援队在齐力重新设立指挥部。两支队伍分工。

　　12时，重庆市得知事故灾情发展委派副市长携队伍和抢险救灾物资赶往事故现场。

　　13时，指挥部后撤到高升煤矿，组织群众向天和乡转移。

　　15时55分，16H井放喷管线点成功。(18小时)

　　21时，副市长一行赶到天和乡警戒线。成立“重庆指挥部”，决定一是组织460名警察，分为20组，配备防护装备进入毒区全面搜索，二是继续疏散。

　　25日下午，书记市长赶到事故现场指挥。晚国安监局小组到开县，国务院工作组飞抵万州机场。

　　26日，指挥部决定全面认真清理现场：在井口5公里处设警戒线，组织2100多人，82个搜索组，进行方圆80平方公里危险区进行逐户搜索。上海中毒专家抵重。

　　27日11时，压井成功，持续85小时的井喷得以控制。国务院调查小组成立。

　　井喷事件的直接原因

　　泥浆循环时间严重不足。

　　长时间停钻后未下钻充分循环。

　　没有按规定灌注泥浆。(要求“3-5柱”却6柱)

　　未及时发现溢浆征候。

　　违章卸下防止内喷的回压阀。(更换测斜仪)

　　未及时采取放喷管点火。(24日凌晨、10点半、2点)

　　井喷事件的管理原因

　　中央层面：完善、统一和检查国家安全生产标准，结束诸侯割据、中央不威的状态。

　　地方政府：安全生产责任制度不落实。包括工程设计有缺陷，审查把关不严。

　　缺乏事故应急救援体系。事故应急预案中的“三无”现象。无针对社会的应急预案，无与所在地政府的联动体系，无紧急状态联系办法。

　　安全教育与安全意识的培育不够。高危作业企业没有对社会进行安全告知。政府与群众不了解应急防护知识和避险措施。

　　井喷事故得到有效控制后，有媒体报道称，这次抢险成功为国家挽回了几千万元的经济损失。国家的经济损失挽回了，两百多条生命从此逝去。 灾难已经过去，“亲戚或余悲，他人亦己歌”，而事故引发的问题值得我们深思。

　　一问：为什么井喷发生10小时后才点火?

　　二问：为何事前没有建立安全生产防范预警机制?

　　三问：经济的超速发展非得以生命作代价?

　　节约成本的安全文化理念惯例

　　33岁的王建东出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系统的人。1991他从西南石油学院钻井专业毕业后，即被分配到钻采院工作，并于1998年升任工程师，同时还在西南石油学院攻读了研究生课程。他在定向井中心的一位同事说，依王的知识和经验，胜任罗家16H井的工作是不应该有问题的。

　　王建东被指控在井喷发生前指令卸掉了钻具组合上的回压阀，导致井喷失控。但是，他对这一指控不以为然，“大家平时都是这么干的，把回压阀拿掉可以延长钻具使用寿命。”王建东和四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队技术员宋涛，在审讯中一再向干警这样述说。

　　王建东被警方认定为开县罗家16H现场组负责人，他的同事告诉记者，在一个气井的钻探过程中，需要钻井、测井、轨迹控制、灌浆等等多支队伍的协同工作，他们都是作为乙方与甲方——中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司签订承包合同。

　　事实上，在罗家16H矿井的工作人员分属三个单位：四川石油管理局钻采工艺研究院、四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队和四川石油管理局川东钻探公司地质服务公司。三个公司虽然共同隶属于四川石油管理局，但相对独立。

　　王建东所在的钻采院定向井中心，在这个项目中负责钻井的轨迹控制，他率领3名技术和工作人员来到了开县现场。

　　重庆开县公安局的《提请批准逮捕书》显示，2003年12月20日，在16H井现场，定向井中心现场组地面监测系统接收不到位于井下的测斜仪发出的信号，王建东认为测斜仪可能损坏。次日下午，王建东和同事刘易思、张帆、唐梁将650MWD测斜仪拆下后，发现确实损坏，准备换上QDT测斜仪，并称QDT测斜仪不需要安装回压阀，要把钻具内的回压阀卸下。此时，钻井二公司12队技术员宋涛未提出异议。王建东等人就换装QDT测斜仪。

　　当晚19时30分左右，宋涛在班前会上对当晚20点接班的工人下达卸回压阀的指令。21时左右，王建东到钻台上检查钻具时，发现回压阀仍未取下，遂质问宋涛，宋称已安排工人卸回压阀。王建东返回钻台命令当班的副司钻陈兵卸下回压阀，陈兵就安排工人刘彬和乐华将回压阀卸下。

　　但是，早在2003年9月28日召开的现场会上做出的规定中，第一条即要求：从钻开油气层前到完钻作业结束必须始终在钻具上安装内防喷(包括钻具内回压阀和钻杆上下旋塞)。宋涛参加了这个会议，知道会议对安装回压阀的特别要求。

　　根据国务院事故调查专家组《关于川东钻探公司“12.23”井喷特大事故原因的专家鉴定报告》分析：“12月21日下钻的钻具组合中，有关人员去掉回压阀，违反了《罗家16H井钻开油气层现场办公要求》的明文规定，是导致井喷失控的直接原因。”《关于川东钻探公司“12.23”井喷特大事故调查组技术报告》中对井喷事故原因分析也指出：卸掉回压阀“致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。”

　　王建东为何坚持要取下回压阀呢。他接受审讯时称，此举是为了维护钻具的安全。王的同事告诉记者，16H井使用的钻具价值昂贵，仅一套MWD(无线随钻测斜仪)就价值1500万元，系从美国进口。但他并不认为王要求拆下回压阀是为了保护钻具。 这位工程师说，由于MWD(无线随钻测斜仪)自带发电机，因此需要回压阀来防止电火花起火。而后来换上的有线随钻测斜仪并不带有发电机，可以不用装回压阀。他说，以前在其他井的大多数的操作也是如此。

　　钻井12队队长吴斌显然也忽视了问题的严重性。警方调查显示，12月22日8时，吴斌来到工人值班房查看12月21日16：00-12月22日8：00工人工作情况的班报表，恰逢班报表被本队技术员拿去向钻井二公司调度室汇报而未看成。此后，吴斌由于去干其他事也一直未再去看班报表，以至于未及时发现回压阀被卸下的情况。

　　12月23日8时左右，吴斌从班报表记录中发现钻具组合中回压阀已被卸下的情况后，向宋涛问了一下原因，在明知回压阀卸下属严重违章，并可引发井喷事故的情况下，吴斌既未及时向上级部门汇报此事，也未采取任何弥补措施，致使事故隐患未得到及时消除。

　　警方分析认为，取下回压阀正是导致井喷失控的主要原因。“钻具组合下没有带回压阀。如果钻具组合中有回压阀，井喷时井内液体、气体就不会从钻杆水眼中喷出。打开放喷管线，关防喷器，可以正常放喷。”

　　王建东、宋涛和吴斌被认为应为此承担责任。

　　一连串的忽略

　　川东钻探公司钻井二公司12队副司钻、26岁的向一明也向警方表达了委屈。在罗家16H井起钻过程中，他和工人们每起6柱才灌注钻井液一次，导致井内液压力下降。而企业的规定是每起3至5柱灌注钻井液一次，对于罗家16H这样的高含硫天然气井则必须每3柱灌满一次。

　　但在接受审讯时，向一明认为，他的操作“再平常不过了”，同行中少有人能严格按照规定来做。一位石油系统人士告诉记者，目的很简单，为了节约成本。

　　另一名需要为此负责的是川东钻探公司30岁的录井工肖先素，事故发生时，正值肖先素值班，负责对钻井作业进行监测。事故发生当晚6点40分至7点40分，记录已经显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，但肖先素没有及时发现，发现以后也没有提出警告纠正。

　　这些作法的后果是，事故专家组的鉴定报告认为：“起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定”是造成溢流并导致井喷的主要因素。

　　拆卸回压阀、减少灌注次数，这被认为是造成井喷发生并酿成灾难的直接原因，除了工作人员失职之外，业内人士指出，一个共同的诱因就是节约成本。几名责任人均向审讯他们的干警表示，罗家16H矿是川东钻探公司钻井二公司12队承包的，为了盈利，当然要想尽办法节约开支。这在行内已经是人尽皆知的秘密。

　　12月23日晚21时50分许，当时井深4049.68米，起钻至195.31米，罗家H井发现溢流，值班人员抢接回压阀和顶驱都没成功，关防喷器又没控制住，终于造成井喷失控。

　　被错失的最佳时机

　　在这次事故中，井队队长吴斌无疑是个悲剧人物。井喷发生后，目击者看到，他曾领部下三次试图冲上井台，关住阀门，但均未成功。在绝望中，这位39岁的汉子跪在地上大声吼叫，但仍无法阻挡含有高浓度硫化氢的天然气喷涌而出。

　　但是，这些“勇敢”的行为都很难代替有准备的预案和有序的现场指挥。一位当事人的回忆，井喷后“完全失去了控制”，“全乱了”。专家后来的分析说，井喷刚刚发生时有一个多小时的时间可以组织点火，但这个最佳时机却在一片混乱中错失，最终造成了惨重的死伤。

　　调查显示，井喷事故发生后，施工人员由于慌乱，在钻杆没有取出之前就将平压板压在井口，从而使平压板被压扁，由于硫化氢有很强的腐蚀性，钻杆掉入井内，井口基本被压住，但仍有两个漏气孔，气体出量很小。当时可以打开两边的放喷管线并点火以减小硫化氢的浓度。

　　国务院专家组在鉴定报告中分析认为：从22：03井口失控至23：20井场泥浆泵停泵，“时间至少在1小时17分钟以上，这说明天然气的浓度还未达到天然气空气混合比和硫化氢空气混合比的爆炸极限，组织放喷点火应该有充足的时间，点火也不致危及井场安全。”

　　但是，在这段时间内，吴斌虽然了组织井队人员抢险，但未及时组织放喷点火，也未在撤离后安排专人监视井口喷势情况，检测井场有害气体浓度，致使无法及时确定放喷点火时间，更未向上级请示放喷点火。

　　谁来当机立断

　　在这一过程以及此后十余个小时内，川东钻探公司副经理、总工程师，公司应急指挥中心主任吴华也有过多次机会。如果他抓住了其中一次，死亡人数就很可能不是243人。

　　当晚22时13分，身在重庆的吴华接到井喷现场打来的紧急电话，率队从重庆出发前往事故现场。

　　警方查明，24日凌晨30分，先期赶到的钻井二公司主任工程师曾伟到达高桥后，吴斌向其请示能否放喷点火。曾伟于凌晨1时左右向尚在途中的吴华请示放喷点火，但吴认为点火会引爆井场，答复不同意点火。

　　24日上午10时30分左右，吴到达距离事故现场500米左右的高桥镇，但他并未前往事故井场踏勘或指派专人踏勘，及时确定事故井场天然气、硫化氢与空气混合比是否达到爆炸限度，为及时进行放喷点火制止含高浓度硫化氢的天然气扩散提供依据，以致于迟迟未作出放喷点火决定，致使井喷事故扩大。

　　24日11时许，吴华已经获知了硫化氢已致人员中毒死亡的消息，但仍然没有果断作出放喷点火的决定。

　　直到此后，罗家16H井副队长崔龙在执行搜救任务时，意外发现井口已经停喷。崔向警方叙述说，“早晨9点左右第三次进入晓阳村时，我感到井喷声音变小。”“上午12时左右，主要的目的是去小学校看有没有学生，当时发现已停喷，气体在放喷管线喷出。”

　　这时，吴华才前往现场，踏勘后决定放喷点火，硫化氢在燃烧后，方才解除了对生命的威胁。

　　而事实上这是一个“意外”收获的点火时机，现在已难以推测，如果没有崔龙的意外发现，点火会延迟到何时。并且，点火时距事故发生已经18个小时。

　　国务院专家调查组的事故鉴定报告认为：“川东钻探公司及有关决策人员对本井是否应采取点火措施制止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断决策和明确的指令，是事故扩大的原因”。

　　警方也认为，身为事故现场应急决策、指挥者的吴华，对含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，人员伤亡增多，导致243名人员死亡和特大财产损失，负有一定的责任。

　　但吴华在审讯中为自己辩护说，他刚开始不同意点火，是担心井场爆炸，造成巨大损失。后来到了高桥镇没能够马上进入事故井场，是因为当时一套防护服都没有，而硫化氢浓度相当高，进去以后凶多吉少。

　　虽然川东钻探公司应急工作手册应急指挥决策的基本原则中，对应急指挥人员做出了“随时掌握现场动态，控制事态发展，权衡损益风险决策当机立断”的规定，但这个“损益风险”对于吴斌来说无疑难以权衡。四川石油局一位工程师告诉记者，如果点燃气井造成爆炸，这个投资数亿元的气井可能报废。

　　四川石油管理局的每一位员工都不会忘记前辈的光荣。1966年6月21日，这个局的32111钻井队在四川省合江塘河构造上打出了第一口产量大、压力高的天然气井。6月22日凌晨1点钟，这口井突然发生井喷，并燃烧形成宽50多米，高30多米的一大片火海，整个大气田面临着毁灭的危险。但是，值班人员一直坚守岗位，直到在火海中停止呼吸。而其他人员则顶着湿棉被往里冲。经过30分钟的生死搏斗，油井保住了，32111钻井队有6人牺牲，21人负伤。

　　在向记者讲述这个故事时，这位工程师对记者说，石油系统一直实行半军事化管理。他们在早年接受的教育就是，为了保护国家财产，有时甚至可以牺牲自己的生命。因此，要一把火烧掉巨额的国家财产，现场指挥员谁也不敢说能承担这个责任。

　　然而，时代已经不同了，生命与财产孰轻孰重，此时似乎不应再成为反复权衡的难题。

　　此外，缺乏应急预案，以及应急指挥责任不清，是导致临场者优柔寡断的制度原因。重庆市公安局刑警总队副总队长、专案组组长罗红告诉记者，他们在办案中翻遍了所有的企业规范和行业标准，只看到在“什么情况下可以点火”的规定，却看不到哪一个级别的领导有权做决定。于是，点火的要求被依次上报至各级领导，直到施救人员意外发现井喷自动停止才开始准备点火。

　　宝贵的10多个小时就在逐级请示中流淌过去，众多生命也从此永远逝去。