福岛核事故引发的思考是多层次的。我们要问:难道这只是一场天灾吗?在核电的运作与监管中,我们应当牢记哪些教训?
人们在总结1986年切尔诺贝利事故的时候,曾经指出,其教训之一,就是前苏联“从上到下,普遍缺少安全文化意识。”福岛核事故过程中,我们也看到,在日本核电运作过程中,同样是“从上到下,普遍缺少安全文化意识。”从1986年至今25年过去了,日本有关方面究竟在“管理”与“文化”方面有何反思,有何动作?时至今日,日本方面还把福岛核事故归因于“技术”与“纪律”问题,绝不想触及任何其它涉及人文科学的内容。可以说,福岛核事故的最大教训,就是日本的某些核电相关方,根本没有从切尔诺贝利事故中汲取教训。利益和自大蒙蔽了一些人的双眼。
因此,福岛核事故后,我们更要强调注重安全文化建设,从根本上建立确保核安全的基石。
一、什么是安全文化
国际核能界所提倡的安全文化,绝不如一般人所想象的是一种常规的文化活动,而是一种高境界的核安全管理。我们说它是一种管理,因为安全文化的要素,涵盖了组织、参与者责任、制度、执行、监控等环节,具有可量化的指标体系。我们说它“高”,因为安全文化是人文科学与自然科学的结合,是技术手段与管理手段的综合运用,它集中了全球核安全专家的智慧,将原本零散、机械、孤立、静止的核安全要求,整合成了一套可操作一体化的理念与制度。
安全文化首先表现为一种有效的体系,即一套系统科学的管理制度。正如“INSAG-13”所指出:“具有强势安全文化的组织必然有一个有效的、为全体员工所支持和拥有的安全管理体系。然而,安全管理体系具有更广泛的作用,因为它提供了一个框架,使组织能够确保安全相关活动的计划、控制和监督都取得良好的安全业绩。反过来,安全管理体系又为组织提供了一种促进和支持强势安全文化的手段。特别是,安全管理体系能塑造人们工作的环境,进而影响他们对待安全的行为和态度。因此,安全管理体系通常被看成是组织质量管理体系不可分割的一部分,后者用于确保核电厂运营所有方面的质量,包括安全。然而,质量管理体系的存在本身并不能确保就有一个有效的安全管理体系,因为还要求确保安全所需的各项安排都已识别和实施。”
同时,安全文化还表现为核电从业人员正确的思想方法和正当的行为习惯,这两者可以说是文化层面的要素。正因为如此,安全文化的推行必然触及每个从业人员的习惯并使之改变。安全文化的推进就是要改变人,这正是最难的部分。
二、推行安全文化建设为(略)
三、为什么说“安全文化在某种程度上就是企业领导人的文化”?
安全文化是一个组织的价值观和行为模式,取决于其领导者以身作则,致力于对核安全给予最重要和最优先的考虑。关于领导人在安全文化建设中的作用,国际同行有着精当的表述:
“对质量保障的安全文化来说,对精益管理和持续改进的态度,需要被所有运行和维护核电事业的人员所认同。安全运行人人有责,但是确保整个组织对待安全的态度得以强化和落实,却是领导的职责,也就是一线领导团队的责任。(David M. Collins)”
“领导们创造文化。如果一种文化的意图被偏离,最终需要领导们有所作为来成全这项文化的初衷(麻省理工学院埃德加·施恩博士)。”
从历次事故或意外的分析中,我们可以看到,领导人一时的不当决策或言行,可能彻底摧毁下属的价值观与信仰。“领导者的言行直接影响到下属和身边的人,好的作风与良好的文化素养对他人的影响是潜移默化的,并经长期的作用下才能显现效果;而领导者的不良习惯和短视行为对下属的影响则是立杆见影,效仿者甚众。(摘自“一位员工的感悟”)”
领导者在安全文化建设中有着举足轻重的作用,他们应当能客观认识安全业绩,尽力查找有待改进的领域,实现持续进步。在面临巨大经营压力或者某些业绩指标“滑坡”的时候,依然保持冷静的头脑和平和的心态,而不是试图用消防队的方式急于扭转不利的外部形象。在取得极为骄人的业绩的时候,仍然愿意从成绩和赞扬声中查找自己的不足和有待改进之处。当外部的批评和内部的不满铺天盖地而来的时候,愿意承认其中合理的成分而不是把它当作恶意攻击而拒之门外。
他们应当能正确把握安全文化理解的要点,冷静处理突发事件,客观看待人的行为。并能学会辩证地处理好各有关范畴。
领导人应当有计划地建立起持续改进的长效机制。安全文化的精髓是追求卓越,实现持续改进。安全文化建设不是搞运动,风一吹过就完了,安全文化建设是每日每时都要做的事情。这就是抓责任落实和制度建设,使之规范化、制度化、常态化。制度是否严密,责任是否清楚,有没有履行责任,敢不敢承担责任,是安全文化好不好的一个重要标志。
以上有关领导人的执行力,就是安全文化建设中能冲破层层阻力的根本动力所在。
四、个人安全行为习惯的“三大纪律八项注意”
虽说安全文化本质上是高层次的管理,但安全文化的确与文化密切相关。这个关节点就是安全文化对从业人员的品质与素养的要求。
多年以来,我们对安全文化的人员素养要求即三条铁律已经耳熟能详,这就是:质疑的工作态度、严谨的工作方法、良好的沟通习惯。但我们必须知道,这固然是个人安全文化素养的重要部分,却不是其全部。
《安全文化(INSAG-4)》指出:良好实践本身是安全文化的一个重要组成部分,但机械地套用是不够的。安全文化的要求更进了一步,即在严格履行良好实践基础上,还需要对所有的安全事项具备警觉性、充分的思考、全面的知识、准确的判断和高度的责任心。
安全文化的原则不变,但它对个人修养的要求却会随着时间与空间的变化而变化。个人修养的重点是需要“与时俱进”的。针对当前所处的特定情况,我们可以把它较为完整地归纳为:责任心、谦虚好学的探索态度、严谨的工作作风、合作的精神、互相交流的工作习惯、正确的理解能力、良好的技能和健康的心理素质。这些要素,缺一不可。这种要求对高层管理者与基层员工一律适用。
为了使我国的干部员工便于理解与记忆,我们不妨把安全文化的个人修养要求总结为核安全文化的“三大纪律”和“八项注意”。
三大纪律是:
第一,一切行动都要服从规则。
安全文化一种制度文化。核电风险巨大,系统复杂,一个人要想全盘掌控很难。而规则与标准,是人们从过去千百次的失败与教训中总结出来的真知灼见。严格遵守规则要求,可以保证我们不犯别人曾经犯过的错误,减少发生严重差错的机会。在对待规则的问题上,我们的态度应当是:规则当然是可以修改的,但那要经过严格的论证辨析。而违反既有规则的事,不管规则有多不完善,不管动机如何良好,也不管做事的结果如何有效,一律都应作为“违章”来处理。子曰:“尔爱其羊,吾爱其礼”,这就是程序体系的神圣不可侵犯性。
第二,做事要留有余地。
安全文化也是一种稳健经营文化。话不可说绝,力不可使尽,一定要留点后手。这种文化,在技术上称为裕度,在管理上称为保险系数,在决策上称为保守,在经营上称为稳健。其目的是确保纵深防御有效,同时,要有事故预案,技术路线要经得起推敲。
第三,一有异常,立即报告。
安全文化还是一种报告文化,也可称之为透明度文化。核安全管理所坚持的经验反馈体系,是以所有失误与意外都能得到及时报告为基础的。只有及时报告,才能组织深入可靠的分析找到教训和改进的空间,防止重犯同类的错误。当然,仅有报告是不够的,还必须有严格分析总结和纠正行动落实。我们所强调的透明度,不仅要求下级对上级的透明,也要求上级对下级的透明,还要求企业内部对外部公众和监管机构的透明。只有坚持透明度,才能实现及时有效的报告和及时真实的经验反馈。
除以上所述的三大纪律之外,针对目前普遍存在的不良工作习惯,我们提出如下的“八项注意”:
一要要勤于思考,理解所发生的变化,善于发现问题;
二要会举一反三,实现有效的经验反馈与共享;
三不弄虚作假;
四不姑息迁就,问题不过夜,响应及时,不留遗憾;
五不敷衍了事,要从根本上有效解决问题背后的问题,不留后患;
六不逞能充好汉,而要发扬团队力量,成绩与错误都不要仅仅归于个人;
七不要走捷径,图省事;
八不搞繁琐哲学,不要把管理过程复杂化。
“三大纪律和八项注意”,是我们从业人员的基本职业素养,也可以说是我们的职业道德。只要其中有一条做不好,安全就会存在隐患。
行文至此,笔者不由心生感叹:我们可以做到其中的一条或几条,我们能全部做到吗?我们几个人可以做到,我们能要求所有人都做到吗?我们也许有一次碰巧能做到,我们能永远做到吗?安全文化建设真是一件不容易的事情。
核电安全无小事。核安全文化的建设,任重而道远。
从事核电行业的人们,你们要警惕啊。我是爱你们的!