摘要：核安全事故的主因不是技术而是人因，人既是安全的维护者也是安全事故的制造者，因而人因控制问题是安全文化的中心问题，而影响人之行为的核心因素是安全价值观念，特别是安全伦理观念，且安全问题与利益关系密切相关，因此安全问题不是个简单的技术问题，本质上是个伦理问题，所以安全伦理是安全文化的核心和灵魂。安全文化应倡导有利于培养安全素质和安全责任的伦理观念。

　　关键词：核安全文化;人因;安全事故;利益;安全伦理

　　核实践是指人类通过技术手段对放射性物质的特性和规律进行探索和开发利用的实践活动。它在为人类掘出幸福之源的同时，也划破了人类的心田，威胁着人类安全，引起人类对生存发展前途的担忧和不安。一方面，核实践活动对经济社会发展贡献巨大，已经形成了三大产业—— 核动力(含核电)产业、核辐射和同位素产业，据统计1995年美国同位素和辐射产业对经济的贡献已经达到3 310亿美元，为核电(902亿美元)的3.67倍，占美国GDP的4.7 ，并提供了395万个就业岗位[1]，而且核实践有着广阔的发展前景，在高科技、自动化和测量技术方面的应用已经不可替代[2]，核能不仅可以较好地解决人类能源需求，对环境保护也十分有利，随着能源危机、环境破坏、污染严重等诸多问题的出现，核电出现了蓬勃发展的势头;另一方面，核实践总要涉及放射性物质，安全风险极大，不当应用或出现安全事故，将造成巨大灾难。因此，核安全问题倍受世人关注，特别是在切尔诺贝利核电站等数十起影响巨大的安全事故发生后，核安全问题受到国际社会的强烈关注，甚至引起“核恐慌”，成为一些民众或组织反对核实践的利器。然而，以人类目前的技术看，取消核实践活动是不现实的，也是不可能的，而加强核实践的安全控制是现实可行的。因此，研究

　　核安全问题具有极强的现实意义，特别是在恐怖主义盛行的当今世界，核安全研究更加重要。正是在这种背景之下，国际原子能机构从哲学高度提出了“安全文化”的概念，随后安全文化受到了广泛重视，应用范围不断拓展，已经渗透到人类生产生活的诸多安全领域，安全文化这一术语也随之滥觞于各种安全管理实践和学术研究以及安全事故调查之中，并产生了广泛影响，吸引了国内外大批研究者，他们基于各国文化特色，从不同的视角对安全文化进行了研究和阐释，涌现了一些具有代表性的学者、机构和理论成果。这些研究成果集中在两个方面：一是从哲学、文化学甚至是心理学等视角出发宏观地研究和阐释安全文化的定义、理念、构成、意义和价值以及影响因素等内容，例如，国内的徐德蜀、吴甲春、曹琦、从慧玲、罗云、于广涛、李志宪等诸多研究者，美国的Douglas.A.Wiegmann以及英国健康安全委员会等等;二是从管理学和管理实践视角出发微观而实用地研究企业(或单位)安全文化的管理操作模式，这类研究者重视安全文化的表征、监测、评估等量化体系构成和操作方式方法等内容的研究，例如，国内的张力、蔡少铿、刘德辉、张仙保、付建辉、张翠荣、马有才、黄吉欣、张建新等等，加拿大的Dedobbeleer和Beland，法国的Niskanen，美国的Hofmann，Stetzer，英国的Donald，Canter和Cheyne，澳大利亚的Williamson，等等。当然有的研究者和研究机构的研究涉及以上两个方面，如IAEA等，另外还有一些是针对具体行业或具体单位的安全文化建设实践的研究总结性成果。这些研究者及其研究成果有力地推动了安全文化的传播，促进了安全管理及安全文化理论和实践的发展，为人类生产生活等诸多方面的安全建设作出了巨大贡献。但当前对安全文化的认识和研究仍存在诸多不足，从宏观层面展开研究的难免对安全文化各构成内容失之深入，显得泛泛而谈，未能抓住和突出安全文化的内核和作用重点;而从管理操作模式的微观层面展开的研究则只突出了安全文化的技术理性而遮蔽了其价值理性，甚至过分强调数字化的技术操作，而遮蔽了安全文化超越于“技术决定论”的安全管理理念以及作为“软对策”的“文化”理念本质和作用的依赖路径。因此对安全文化的研究仍有待拓宽视角并深化，基于此，本文从安全伦理这一崭新的视角，以核安全文化为例对安全文化的由来、中心作用以及核心内容进行梳理研究，以期对安全文化的研究、实践以及对核实践的安全发展有所裨益。

　　一、人因控制是安全文化的中心传统的观念一般认为，事故与灾害应靠技术对策加以控制，但国内外减灾实践证明，软对策往往比硬技术更为有效。这不是说完全抛弃硬技术，而是靠软对策借以重新组织及梳理，从而使之更有效，更可靠地成为控制安全事故的有效“技术”。安全文化正是对这种实践经验的哲学总结，也是所有软对策中的“种”。安全文化自20世纪80年代提出至今愈来愈受到重视。然而，在组织的行为、决策和过程中表现出来的组织信念和态度影响组织的安全行为的理论，却早已有之，本世纪30年代Heinrich提出的多米诺骨牌理论就是基于这一前提，即影响事故发生的社会环境被排在导致安全事故序列的五个骨牌中的第一位，然后是人的失误、不安全行为等，自此以后，人们在该领域进行了深入的探索研究，最终发展成了“安全文化”。

　　核安全文化的概念是在切尔诺贝利核事故灾难之后被明确提出来的。美国三里岛、日本东海村、前苏联切尔诺贝利核电站等核安全事故的惨痛教训促使国际原子能机构高度重视核安全问题。该机构对核安全事故原因进行了深入分析研究，在1986年出版的安全丛书《切尔诺贝利事故后审评会的总结报告》中，首次提出了“安全文化(Safety Culture)”一词，并在1988年出版的安全丛书《核电厂基本安全原则》中对安全文化做了更进一步的阐述，并于1994年在维也纳举行的国际外交会议上通过了《核安全公约》，这是最重要和最基本的核安全公约。该公约于1996年10月24日签字生效，现有59个缔约国和70余个签字国，我国于1996年3月1日第八届全国人民代表大会常务委员会第十八次会议批准签署《核安全公约》。国际核原子能机构于1997年再次提出了较为全面的安全文化概念—— “全球核安全文化”的概念，这一概念更重视核实践的安全性及其可持续发展，它建议国际安全联盟(并同时要求各核实践国家)要建立核安全及防辐护体制，并一定要在国家层次上致力于“核安全文化建设”。同时，国际原子能机构在其系列安全文化丛书INSAG一4中更加系统而深入地论述了安全文化的定义、特征，并对安全文化的三大层次，即决策层、管理层、执行层，提出了各不相同的具体而详细的要求。综合来看，“核安全文化”这一术语的基本含义是要建立一种安全超出一切之上的观念，即核系统的安全问题由于它的极端重要性而必须要保证得到应有的重视。深入分析来看，安全文化既是体制、技术、管理问题，更是人的问题;安全文化既和单位有关，又和个人有关，同时还涉及到在对待和处理所有安全问题时所应具有的正确理念和态度、正确理解能力和应该采取的正确行动。因此，安全文化不是安全行为的简单综合，而是存在于单位和个人中的有关安全的种种特性和态度、精神的总和，是更侧重于构造、理解、规范安全行为的知识、技术、价值观念体系等诸种文化要素的综合。其中心思想或目的在于控制和避免人因错误，即通过综合运用各种有利于培养和提高人的安全素质、安全责任的文化要素以避免人因错误或失误而导致安全事故的问题。按照“人～ 机～ 环境”系统工程学理论，任何使用核装置的单位均为“人一机一环境”系统，对该系统的安全性研究，应分别研究系统中的人的安全可靠性，机械设备的安全性，作业环境对安全的影响等因素。但从现实实践和研究结论来看，人因是影响核安全的核心因素，是核安全文化关注和着力的核心。切尔诺贝利核事故后，国际原子能机构经过调查分析总结认为：事故的核心要素是人为失误及整个管理体系所致，根本原因不在于硬件系统上，而在于以人为中心的操作体系上。调查研究也同时说明，20世纪核安全事故的突出特征是人因事故率日趋上升。核实践中的工作系统是一个大规模、复杂的人一机系统，其安全性依赖于系统设备(硬件和软件)、环境和人员三方可靠性及其协同的可靠性。随着科技的进步，设备可靠性不断提高，运行环境也得到了大大改善，而对于人，由于其生理、心理、价值观、精神状态等特性，则表现出极大的可塑性和难以预测性以及难以控制性，因而由人因错误或失误直接或间接导致的事故发生率相对于设备事故率的下降而日趋上升。有专家统计，2O世纪60年代到90年代，世界上所有工业事故中包含人因失误的事故从2O 扩大到8O ，核电站的平均人因事故率为70 ，最高的国家达85 l3]。

　　核电史上两个影响较大的事故亦主要是人因事故：1979年3月28日凌晨，美国三里岛核电厂二号机组发生事故，根据事后美国三里岛事故调查委员会关于事故的调查报告认定，该事故是由于设备故障加上电厂运行人员不了解反应堆的运行情况所致，是一系列的人员、制度和机械设备等方面的缺陷而产生的综合性失误所造成的结果;设备故障引发了事件，但运行人员(包括操纵员、工程师和主管)没有及时诊断出系统的真实情况，采取了错误的操作，使一个小小的事件扩大为严重事故，事故的根本原因在于核电厂的人员培训、信息交流、运行管理等方面的缺陷以及美国核安全管理委员会的安全管理政策、技术路线和工作作风的失误。1986年4月26日凌晨1点，在具有世界优秀运行记录并一直被称为前苏联红旗电站的切尔诺贝利核电厂，其4号机组发生了当今世界核电史上最严重的事故。事故主要由两个因素共同造成：一是其反应堆设计不完善，更为重要的是严重的人因错误和管理缺陷，即运行人员多次严重而粗暴地违反安全条例和操作规程并进行一系列错误的操作和处理。一系列的研究结果表明：核电站人因事件的根本原因一般可分为基本操作能力较差、理论知识欠缺、处境意识低下、判断和决策失误、注意力品质不良、缺乏交流、交流不当、错觉、情绪紧张、班组配合不良、职权梯度不合理、缺乏交互检查、盲目蛮干、班组运行准备不良、粗心大意、主控室混乱、遗忘、遗漏、疲劳、违章、信号识别问题、组织管理缺陷及其他原因等，其他行业安全事故的原因也大致如此。由此可见，人因失误或错误事件是导致现代安全事故的主要原因，因此保证核安全的实现除了必要的技术手段以外，我们还必须充分地特别地关注并认识人的因素。人既是安全的关键保障因素，也是导致安全事故的主要因素，它影响着安全的各个方面，正如国际原子能机构在“安全文化”(75一INSAG-4)中所指出的那样：除了人们往往称之为上帝的旨意以外，核事故发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误_5]。作为核实践单位“人一机”系统中极其重要的人，一方面，由于其生理、心理、价值观念等特性，既存在一些内在弱点，使其行为具有多样性和可塑性以及难以预测性和难以控制性，另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制、操作，要由人来设计、制造、组织、管理、使用、维修、训练、决策，因而人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了，人因贯穿于核生产、管理运作的安全系统之中，它影响着核安全的各个方面。因此，核安全文化概念的提出其主旨就是要强调人的因素在保证核安全上的主导和核心作用，亦即人因是核安全文化关注的核心，人因控制是核安全文化的作用中心，避免人因错误或失误是安全文化的目的。

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