参、 系统化思考对行为化安全

　　管理的启思

　　安全管理的系统化思考源自于D emmi n g 提出要致力于系统的优化[5]、Senge强调系统化的思考是持续改善的关键[ 6 ]、S t e p h e n 讨论相依(interdependency)、双赢(win/win)、共同合力(synergy)等[7] 的概念。Geller[8] 以交通系统的相依之本质为例，说明系统化思考对安全管理的重要性，大多数人的驾驶行为都有个人主义式的输赢态度而不是合作式的双赢态度，例如穿梭在巷弄中，经常不打方向灯，仅是为了节省数秒的时间抵达目的地，这些个人仅想到他们自己，而没有考虑他们会因冒险行为造成撞车使交通系统受阻而影响他们自己与他人。

　　相同地，当我们在处理安全卫生的议题时，应考虑像这样的驾驶情节，并对各式双赢的相依面向加以系统化的深思熟虑，并优化各式的系统以获致全面性安全文化。如果组织系统获胜，接着其员工亦会获胜，如果个别员工经由其安全行为而获胜，接着其他依存的员工也会安全，而整个组织将会获益。因此从系统化思考的观点对于行为化安全管理可以衍生出下列七项的启思[8]：

　　系统化思考者不会尝试着去寻求事件或伤害之单一的根本原因，多数的伤害有95%或更多常会归因于冒险行为，但这不意谓冒险行为是伤害的单一根本原因。若我们对情境采取一个更大的视野，会发现尚有其他的因素与冒险行为是息息相关的。虚惊事件或伤害可以归类成三个领域：环境(包括工具、设备、工作部门的气侯)、个人(包括态度、信念、人格)、行为(包括与个人有关的安全与冒险的实务)等，这三个因素彼此之间是互动的(interactive)、动态的(dynamic)、相应的(reciprocal)。改变一个领域的其中一个因素会影响该领域的其他因素，最后也会对其他两个领域中的因素造成效应。例如环境因素的改变会影响人员的行为与态度，而行为的改变亦经常造成环境的某些改变。

　　当个人选择改变其行为时，会调整其态度与信念(个人因素)以符应其行动。这种在态度上的改变会影响更多行为上的改变，然后引发更多的态度改变，这种螺旋式的行为影响态度、态度影响行为的模式反应出我们外显的行为与内隐的感觉间互为因素且相依的特性。最初在行为或态度的改变能经由环境因素加以引燃，因此，系统化思考者考虑在两个人为领域(个人与行为)中与特定环境领域之间的互动。组织的管理系统是一个环境因素，对个人及行为之人为因素有重大的效应，例如由上而上的威权式管理可能影响某种行为在某种情况下发生，但负面的个人因素会受到管理风格的影响导致相反的行为产生，人员可能因此不会为他的行动向主管负责，而这种负面的个人状态可能压抑个人的自主性、承诺感、忠诚度等。Geller[9] 在全面安全文化中提出三个"动态且互动的因素"，三个因素是动态的且交互影响的。

　　在一个因素改变也会重大影响其他二个因素，例如减少伤害机率的行为经常涉及环境的改变，且造成态度与安全行为的改变。亦即，当选择更安全的行动时，会令个人有更安全的思考，而这些行为也会造成许多环境的改变。

　　在环境与行为领域的安全相关因素可以由定期的环境状况及工作实务之稽核予以系统化的评估，而知觉与态度调查则是个人因素有用的工具。传统被动式的安全量测(例如记录伤害的数字或员

　　工补偿的成本等)对于了解或改变系统变项方面很少有诊断性的价值。通常人员要为伤害数字负责的情况下，系统会给人员压力而致使其掩饰伤害与虚惊事件的发生，同时亦会降低人员对其真正控制安全的信念，这种隐匿伤害的系统压力导致降低人员的动机去执行预防伤害所需的主动式活动。

　　系统化思考者看到了以伤害数字为奖惩方案的谬误，伤害预防须要着重在伤害发生前的主动式活动(例如调查小伤害与虚惊事件)。系统化思考者企图移除任何会阻碍报导安全相关事件的环境面向(包括伤害的惩罚与没有伤害的奖励)，同时也会增加因素以促进报导与调查虚惊事件、急救个案、轻伤害等事件，通常这些事件是没有被记录但却对于更严重伤害事件的预防提供了很好的信息，寻找错误的观点通常是因为评估安全成效方面过度着重在结果而不是过程。

　　当回馈紧接在行动之后，其结果会确认或否定我们的结果。正向的(支持性)的回馈告诉我们是正确的且激励我们保持该做的事，反之，负向的(矫正性)回馈则告知我们错误并且激励我们停止某一行为而尝试其他方法。有时候支持性或矫正性回馈会自然地跟在行为之后，正如我们以铁锤敲打钉子、打高尔夫球或烹饪美味的一餐等。这种反应―结果系统使我们依内建的回馈来调整我们连续尝试的行为。图3是ABC模式(activator-behaviorconsequence，即动因―行为―结果)系一种方法用以分析持续的行为与发展介入方法以改变行为，它不是线性的因果链而是螺旋状，即激励某一行为的结果会变成下一个行为的动因。

　　安全行为很少会有一个内建的回馈系统加以支持或指引，亦即当我们花费很多时间及不方便以保护我们自己或他人免于伤害时，我们通常不会接受到激励我们持续的自然结果，但以系统化思考，将来会有某一个人会得到好处。因此系统化思考者了解到因果关系不必然是立即式也不必然是线性的，系统思考者了解到特别需要加入额外的回馈激励及活化安全行为，因为从方便、舒适或快速结果而来的自然回馈通常与完全安全的方式做事相违抗。因此系统思考者寻找一些方法支持安全行为与矫正冒险行为，像ABC的螺旋因果，使用回馈(feedback)方式以结果激励个人持续或停止某一行为，及使用前馈(feedforward)方式以动因引导改善某一工作实务。

　　符应性原理反应出因果关系的螺旋特质及解释行为如何影响态度，反之亦然。当我们选择做某件事时，我们会经历内在压力去维持个人的信念系统或态度以符应该行为，而且当我们对某事有一特定的信念或态度时，我们倾向会符应该信念或态度而去行为。承诺与全员参与起因于行动供输态度、态度供输更多的行动之螺旋性，而因此加强态度导引更多的行为。通常有三种方法引发人员的承诺，第一：人员通常会实践他们所写下的，所以应要求承诺的背书。第二：承诺愈公开化，则相应的态度与行为的改变就愈大，因为社会压力加诸于个人压力使其言行一致。第三：或许最重要的是一个公开而书面的承诺去引发行为支持态度(反之亦然)的螺旋因果，承诺必须被视为是个人的选择。

　　换句话说，当人们相信其承诺是其想法时，符应性原理会被活化。无论如何，当人们相信其承诺是受到外在因素的过度影响时，他们就会感到不必要实践他们被迫签下的承诺。

　　互惠原理常被用来增加人员的参与安全改善过程，「为我做，我将为你做」，亦即你对某人好，他们亦会同样的回报给你善意(favor)。这种积极照护(actively caring)将会诱发互惠性，而且会激励受惠者回报给系统中的某人。因果螺旋很有效，你对安全的积极照护愈多，则期待来自他人对安全的积极照护也愈多。这种观功念恩的行为化安全管理，才能使互惠原理发挥其真诚而有效。(本文摘自：安达思咨询——提供专业的安全文化咨询、安全培训等服务。安达思&安全文化咨询公司：www.aq06.com ）

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