(三)继发原因的原则
如前所叙,防止灾害的重点是必须防止发生事故。事故之所以发生,是有它的必然原因的。亦即,事故的发生与其原因有着必然的因果关系。事故与原因是必然的关系,事故与损失是偶然的关系,这是可以科学地阐明的问题。
一般地说,事故原因常可分为直接原因和间接原因。直接原因又称为一次原因,是在时间上最接近事故发生的原因,通常又进一步分为两类:(1)物的原因;(2)人的原因。
物的原因是指由于设备、环境不良所引起的;人的原因则是指由于人的不安全行为引起的。
其次,事故的间接原因有五项,列举如下:
(1)技术的原因 包括:主要装置、机械、建筑物的设计,建筑物竣工后的检查、保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
(2)教育的原因 包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解,训练不足,坏习惯,没有经验等。
(3)身体的原因 包括身体有缺陷,例如头疼、眩晕,癫痫病等疾病,近视、耳聋等残疾,由于睡眠不足而疲劳,酩酊大醉等。
(4)精神的原因 包括:怠慢、反抗、不满等不良态度,焦躁、紧张、恐怖、不和、心不在焉等精神状态,偏狭、固执等性格缺陷,以及白痴等智能缺陷。
(5)管理的原因 包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,人事配备不完善,劳动意志消沉等管理上的缺陷。
一般说来,调查事故发生的原因,不外乎上述五个间接原因中的某一个,或者某两个以上的原因同时存在。
实际上,这些原因中要数(1)、(2)及(5)项原因占大部份,(3)及(4)项原因比较少。换句话说,技术、教育及管理这三个原因占大部份,可以说这三项是极其重要的事故原因。
除此之外,还必须考虑以下原因:
(6)学校教育的原因 由于小学、中学、大学等教育组织的安全教育不彻底。
(7)社会或历史的原因 由于有关安全的法规或行政机构不完善,社会思想不开化,产业发展的历史过程等。
因此,上述的(6)和(7)两项原因由来是很深远的,要有针对性地直接提出对策是困难的。但是必须深刻认识到这些问题同样是防止事故的重要问题。
在(1)~(7)这些间接原因中,可进—步分为两类,(1)~(4)为二次原因,(5)~(7)为基础原因。
在二次原因中,(1)是技术方面的原因,(2)~(4)是人的原因。在基础原因中,(5)是在企业内处置的原因,(6)和(7)是需要进一步在社会上广泛解决的原因。
如上所述,分析事故发生的原因,可按下述连锁关系理解事故的经过:
损失←事故←1次原因(直接原因)←2次原因(间接原因)←基础原因
关于直接原因和间接原因的相互关系,有以下几种组合关系:
(直接原因) (间接原因)
物的原因——技术的原因
物的原因——教育的原因
物的原因——管理的原因
人的原因——技术的原因
人的原因——教育的原因
人的原因——管理的原因
如果去掉其中任何一个原因,就切断了这个连锁,就能够防止事故的发生,这就叫做实施防止对策。因此像上面所叙述的那样,要选定适当的防止对策,取决于正确的事故原因分析。
即使去掉了直接原因,只要间接原因还残留,同样不能防止直接原因再发生。所以,作为最根本的对策,应当分析事故原因,追溯到2次原因和基础原因,并深刻地研究之。
这里要强调指出,“不注意”常常是事故形成原因的遁词,但是这只不过是漫不经心及逃避责任,以至出现“不注意”这个词。正确地分析事故原因时是不能使用的。
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